眼形成手術手技 動画説明【化膿性霰粒腫】

霰粒腫手術手順

切開線の決定

触診にて霰粒腫の位置を確認し、両側の輪郭をマークする。霰粒腫の中心付近で皮膚割線に沿った部分に切開予定線をデザインする。幅は霰粒腫より2mmずつ大きく設定する。重瞼線か、それより瞼縁寄りの皮膚割線を選択する。瞼縁に近い方が跡が残りにくいので、縫い代の確保を計算に入れてデザインするとよい 。ただし、菲薄化・破裂した皮膚がある場合は別で、正常な皮膚での縫い代が取れるほど離れた部分で切開するべきである。

麻酔

円蓋部と皮下に注射する。皮下は挟瞼器で挟む部分全体に注入する。

挟瞼器

サイズの合ったものを選択する。強さを調節できるため、ねじ式のものが望ましい。周囲に余計なマイボーム腺梗塞を作らないように、瞼縁は開放する。

創の展開

眼輪筋を分けるとすぐに瞼板に到達する。触診にて位置を確かめながら、左右の健常な瞼板まで十分に露出する。特に瞼板が破壊されて内容物が軟部組織に脱出している場合には、両側の健常な瞼板をまず露出する。それを拠点として残された瞼板の位置を探るようにしなければ位置関係を誤認しやすい。

瞼板の切開

貯留嚢胞の壁を構成する瞼板に対し、フラップが作成されるように切開を入れる。この場合、できるだけ霰粒腫の辺縁に沿って切開を加えるべきである。例えれば魚をさばくときのように、辺縁から大きなフラップを作るように切開を入れれば創は自己閉鎖し、将来的には瞼板の本来持つ支持性を取り戻すと期待できる。もし霰粒腫の頂上(魚の側面)から切開を入れたならばその部分は自己閉鎖せず、形態の保持機能が脆弱になるであろう。

霰粒腫の辺縁から切開を入れれば創は自己閉鎖する。

辺縁から切開を入れれば創は自己閉鎖する。

側面から切開を入れて魚の体の構築を壊すと、もはや自己閉鎖しない。

内容の郭清

鋭匙、ガーゼを用いて内容物を摘出する。内腔壁についている腺細胞をそぎ落とすような要領で行う。

止血

自分が切開を入れた部分、内腔の底部を十分に凝固する。瞼板の微小血流は不規則であり、至るところから出血する。出血点を放置するよりは熱凝固のほうが眼瞼全体への侵襲は少ないと考えて、ほぼ全面を焼灼した方がよい。瞼板より前の軟部組織は、左右の角を中心に止血する。

挟瞼器の解除

挟瞼器をはずす。そのときねじを少し緩めて動脈性出血がないことを確認したらあとは一気にはずす。半端な力をかけると静脈性のうっ血性出血が多くなる。出血が多い場合はねじを締めなおして焼灼を追加する。

縫合

7-0プロリン糸・ナイロン糸にて皮膚のみを縫合する。密に縫合する必要はない。

3歳児 霰粒腫(発生から3ヶ月)

術前

術翌日

術一ヵ月後

ビデオ

瞼縁側の皮膚は非常に薄くなっていた。
できるだけ瞼縁寄りで、最後に縫合できるほどの厚みのある部分を選んで切開する。
皮膚の直下まで貯留物が充満していた。左右の健常な瞼板を露出し皮膚と貯留物を分離して、えいひで貯留物を郭清する。
瞼板の表面は分泌細胞をそぎ落とすように郭清する。バイポーラーで止血。
霰粒腫は耳側から発生して皮下に広がったようである。
挟瞼器はねじ式のものを使い、少しゆるめてactive bleedingがないのを確認し、一気にはずす。
皮膚は皮下を連続縫合し、抜糸が簡単に済むようにした。

質疑応答

こういうのは瞼結膜側から行ってはだめでしょうか

貯留物をとりきることはできないと思いますので皮膚側からアプローチしたほうがいいでしょう。

すべて皮膚切開で治療するんでしょうか

上眼瞼に関しては極力皮膚側からアプローチしています。瞼結膜は角膜を保護する重要な組織なので傷つけたくないのと、上眼瞼の皮膚は余裕があるので傷が残りにくいからです。下眼瞼に関しては、経結膜法を選択する幅を広げます。膿点のある場合は、その部分の瞼板はすでに破壊されているので、上下眼瞼に関わらず経結膜的に行います。瞼板の破壊部をそれ以上広げないように鋭匙を挿入して内容を掻把するのが、この場合の最も侵襲の少ない手術と考えられます。

従来は、皮膚に発赤があるうちはやらないほうがいいといわれていましたが、手術時期はいつ頃がいいんでしょうか

皮膚に発赤が生じた場合は、貯留物が瞼板を超えて軟部組織に浸入したと考えられるので、急いだほうがいいと考えられます。皮膚が破裂すると、拘縮や色素沈着を起こすので、そうなる前にやるべきでしょう。

皮膚に発赤がないものの手術時期はどうでしょうか

患者さんが希望するまで様子をみていいと思います。特に子供は内容物を吸収する可能性があるので、様子をみるのは一つの方法です。しばらくの間、一週間ごとに診断をし、発赤がでてこないか注意するべきでしょう。

破裂した皮膚からえいひを入れて行えば簡単だと思いますが

一つの選択だと思います。多少跡が残るかもしれませんが、自壊した霰粒腫ではどちらでも同じかもしれません。手技に時間がかかることや準備の大変さなどを考えると、外来で切開してしまったほうがいい場合もあります。特に小児の手術は全身麻酔ですので、メリットが多いでしょう。ただし、外来の切開では完全に霰粒腫を除去できないので、再発する可能性があることをお話しておきましょう。

皮膚の縫合は端々縫合のほうがきれいなのでは

確かに正常な皮膚ではそうですが、こういう状態では同じだと思います。抜糸のしやすさを考え、小児の場合連続縫合を選択することが多くあります。もっと創が大きい場合には、できるだけ端々縫合を選択します。

抜糸はどうやるんですか

抜糸はどうやるんですか

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